Hemofilia, ce provine de la „hemo” adică sânge şi „-filia” adică iubire, se manifestă prin sângerare prelungită şi excesivă spontan sau în urma unei traume. Hemofila este un grup de afecţiuni genetice, ce afectează coagularea normală a sângelui.
Cum apare hemofilia?
Majoritatea populaţiei, cu câteva excepţii, este născută cu 23 de perechi de cromozomi, care sunt preluaţi de la părinţi. Cromozomii X, Y, sunt parte din perechile de 23 de cromozomi, fiind numiţi cromozomii de sex, ei determinând sexul persoanei. Restul de 22 de cromozomi sunt numiţi autosomi sau cromozomi autosomali.
Alexandra Bobaru, anemia Fanconi
Este esenţial în înţelegerea bolii să înţelegeţi ce se întâmplă la nivel genetic. De aceea, dacă vreţi să înţelegeţi mai multe despre cromozomi, puteţi vedea aici mai multe informaţii.
Genele care codifică hemofilia se numesc recesive, şi se găsesc pe cromozomul X. De aceea, boala este caracterizată prin fete purtătoare sănătoase şi băieţi afectaţi de către hemofilie. Vezi aici mai multe despre recesivitatea unei gene, şi de ce se manifestă la băieţi, dar nu şi la femei.
Moştenirea şi manifestarea hemofiliei la bărbaţi se datorează cromozomului X, care conţine o genă modificată ce va da naştere hemofiliei. Astfel, toate fetele născute din părinţi ai cărei tată au hemofilie vor fi purtătoare, şi nici unul dintre băieţi nu vor avea hemofilie. Astfel, hemofilia sare o generaţie în cazul în care tatăl are hemofilie, aceasta find o problemă doar când fata lui va avea propria familie. Puteţi vedea mai jos câteva diagrame ce explică modul cum se transmite hemofilia.
În cazuri excepţionale, hemofilia se poate manifesta şi la fete. Acest lucru se întâmplă în momentul când fiecare din cei 2 parteneri posedă genele recesive de hemofilie. În momentul când cele 2 gene recesive de hemofilie se vor întâlni la copilul lor de sex feminin, acestea vor deveni dominante, rezultând astfel în manifestarea bolii. Acesta este unul dintre motive pentru care căsătoria între rude este interzisă. Vezi mai jos diagrama.
Acum că am înţeles de ce apare hemofilia, haideţi să vedem ce se întâmplă în organism când o persoană are hemofilie.
Clasificare hemofilie
Problemele de sângerare sunt tratate diferite în funcţie de proteina lipsă din sânge. Hemofilia este una dintre cele mai comune afecţiuni de sângerare, şi este clasificată astfel:
Hemofilia A
Numită şi hemofilia clasică, este de 4 ori mai comună decât hemofilia B şi este datorată unui deficit al factorului VIII.
Hemofilia B
Numită şi Boala Christmas, şi este datorată unui deficit al factorului IX.
Hemofilia C
Acest tip de hemofilie este datorat unui deficit al factorului XI.
Hemofilia dobândită
O persoană poate dezvolta hemofilia ca rezultat în urma unei alte boli, medicaţii sau sarcină. Acest tip de hemofilie este foarte rar, şi de obicei se rezolvă cu diagnosticul şi tratamentul corect.
Ce se întâmplă în hemofilie?
După cum am aflat mai sus hemofilia este o boală ereditară, ce afectează procesul organismului de a stopa sângerările( hemostaza), lucru datorat unui deficit de factor de coagulare VIII sau IX. Lipsa factorului VIII sau IX determină probabilitatea şi severitatea sângerărilor. Factorul VIII sau factorul IX sunt codificaţi de gene ce se află pe cromozomul X. Mutaţia, deleţia sau inversia genelor ce codează factorul VIII sau IX va duce la deficitul unuia dintre ei, rezultând în boala numită hemofilie.
Ce sunt factorii de coagulare VIII şi IX?
În momentul când la nivelul endoteliului vascular apare o leziune, procesul de hemostază iniţiază cascada de coagulare pentru a restitui integritatea vasculară şi pentru a împiedica sângerarea. La nivelul rupturii vasculare, are loc activarea trombocitelor ( plachetelor sangvine), ce vor iniţia activarea factorilor de coagulare şi formarea de fibrină.
Coagularea constă astfel din două procese diferite: hemostaza primară şi hemostaza secundară.
Hemostaza primară
Primul pas în oprirea sângerării(hemostază), după o leziune la nivelul unui vas de sânge constă în vasoconstricţie( constricţia vasului). Vasoconstricţia reduce debitul sangvin în acel vas, limitând astfel pierderea de sânge, stimulează activarea şi adeziunea trombocitelor şi activează astfel procesul de coagulare. Vasoconstricția este declanşată de o leziune directă la nivelul celulei musculare netede a vasului sangvin, fiind eliberate din endoteliu substanţe vasoconstrictoare şi stimulaţi receptorii de durere. Astfel, se declanşează un spasm muscular, acesta fiind cu atât mai mare cu cât leziunea creşte şi fiind mult mai eficient pe vasele mici de sânge.
Blocul mecanic are loc datorită trombocitelor, care aderă la nivelul colagenului expus( proces numit adeziune plachetară), eliberând astfel citokine( tromboxan A2, serotonină, endotelină) la nivelul ariei de leziune. Formarea dopului plachetar este datorată factorului von Willebrand(vWF), o glicoproteină ce se găseşte în plasmă.
Plachetele agregate vor elibera mesageri celulari precum adenozină difosfat (ADP), trombospodin, fibronectină, fibrinogen, PDGF, ce va cauza adeziunea a mai multor trombocite şi amplificarea vasospamului. Cu cât mai multe trombocite aderă şi cu cât eliberează din mesagerii celulari, cu atât va avea loc un mecanism de feedback pozitiv, care va rezulta în formarea unui dop plachetar.
Medicamente precum aspirina şi clopidogrelul vor afecta funcţia trombocitelor şi vor împiedica apariţia trombilor.
În concluzie, în hemostaza primară are loc un vasospasm la nivelul leziunii şi formarea unui dop plachetar la nivelul leziunii vasului, oprind astfel sângerarea.
Hemostaza secundară
Al doilea pas în hemostază are loc în momentul când factorii coagulării din plasmă formează o fibre de colagen, numite fibrină. Fibrina formează o plasă, adunând hematii şi leucocite la interiorul său, întărind astfel structura, proces numit cascada de coagulare.
Cascada de coagulare este împărţită în 3 căi, numite calea intrinsecă, calea extrinsecă şi calea comună.
Calea intrinsecă
Calea intrinsecă, numită şi calea de contact, necesită factorii de coagulare VIII, IX, X, XI şi XII, precum şi proteine, ioni de calciu şi fosfolipide secretare de trombocite. Această cale are un efect mai puţin important asupra hemostazei, comparativ cu calea extrinsecă.
Calea extrinsecă
Calea extrinsecă (calea tisulară) este calea principală care generează trombina, ce activează factorii V şi VII, activând următorii factori de coagulare.
Calea comună
Calea comună include factorul X, ce converteşte protrombina în trombină. Trombina va activa factorii VIII şi XI, ce vor amplifica cascada de coagulare, convertind şi mai multă trombină. Trombina va acţiona asupra fibrinogenului, rezultând în fibrină.
Medicamente precum warfarina şi heparina vor afecta calea secundară, inhibând cascada de coagulare.
Hemostaza terţiară
Ultima fază a hemostazei include formarea de plasmină din plasminogen. Plasmina lizează fibrinogenul şi fibrina. Produşii de degradare a fibrinei vor fi eliminaţi prin rinichi şi ficat. Astfel, dopul de fibrină, produsul final al coagulării va fi degradat, proces numit fibrinoliză.
Un medicament care inhibă hemostaza terţiară este acidul tranexamic, administrat în sângerarea prelungită.
Factorul VIII
Factorul VIII este o proteină de coagulare esenţială, numit şi factor antihemolitic. Acesta este codificat de către gena F8. Defecte la nivelul genei F8, vor rezulta în hemofilia A.
Factorul VIII este sintetizat de către celulele sinusoidale hepatice şi celulele endoteliale din organism, circulând în sânge sub formă inactivă, fiind cărat în sânge de către o altă moleculă numită factor von Willebrand. Ca răspuns la o leziune, factorul VIII este activat şi separat de către factorul von Willebrand. Factorul VIII este un cofactor al factorului IX, care în prezenţa calciului şi a fosfolipidelor formează un complex ce activează factorul X.
Factorul IX( factorul Christmas)
Factorul IX din cascada coagulării este o protează( enzimă care degradează legăturile peptide din proteine), deficitul acestei proteine cauzând hemofilia B. Acest deficit a fost descoperit în 1952 când un băiat pe nume Stephen Christmas a fost descoperit cu lipsa acestui factor. Este produs inactiv( zimogen), pentru activare fiind necesare prelucrarea sa.
Ce consecinţe au lipsa factorilor de coagulare?
Cascada de coagulare este un proces foarte complex. Hemostaza normală necesită mai mult de 30% a factorului VIII şi IX( vezi cascada coagulării). Majoritatea pacienţilor cu hemofilie au mai puţin de 5%, iar pacienţii sever afectaţi mai puţin de 1%. Astfel, severitatea hemofiliei este datorată mutaţiilor specifice a genelor factorilor VIII şi IX.
Purtătoarele genei hemofiliei au nivele de aproximativ 50% a factorilor coagulării.
Lipsa unuia dintre factorii de coagulare va duce la o afectare a cascadei coagulării, implicit la sângerări prelungite.
În hemofilie, avem un deficit al factorilor de coagulare VIII sau IX, aceştia făcând parte din calea intrinsecă a coagulării. Aceştia sunt necesari pentru a activa factorul X, primul pas în calea comună a coagulării. Un deficit sau un defect în oricare dintre factorii VIII sau IX, scade activarea factorului X, împiedicând astfel următoarele reacţii pentru formarea dopului de fibrină.
Simptome în hemofilie
O persoană cu hemofilie poate sângera la interiorul sau la exteriorul organismului. Oamenii cu hemofilie nu sângerează mai des decât oamenii fără hemofilie, ei sângerează doar mai mult timp. Cele mai comune sângerări sunt la nivelul articulaţiilor( numite hemartroze), şi a muşchilor.
Alte simptome comune sunt:
- sângerari nazale
- sângerări prelungite datorate unor traumatisme minore
- sângerări care se opresc şi reapar după o perioadă în care s-au oprit
- hematurie ( hematii în urina)
- sângerari digestive
- echimoze mari (vânătăi)
- hematoame
- echimoze datorate unor incidente minore sau chiar fără cauze
- sângerări prelungite în intervenţii dentare
- menoragie ( menstruaţii abundente sau care durează mai mult de 7 zile)
Diagnosticul hemofiliei
Diagnosticul hemofiliei se face pe baza anamnezei, istoricului familial în contextul sângerărilor excesive şi istoricul pacientului.
Hemofilia este suspicionată la pacienţii care au sângerări recurente, hemartroze fără explicaţii, sau o prelungire a PTT. Dacă se suspicionează hemofilia, se investighează PTT(timpul parţial de tromboplastină), PT( timpul de protrombină), numărul trombocitelor, timpul de sângerare şi factorul VIII sau IX. În hemofilie, PTT este prelungit, în schimb PT, timpul de sângerare şi numărul trombocitelor sunt normale.
Hemofilia A poate fi diagnosticată încă de la naştere. Cu toate acestea, deficitul de factor VIII nu este specific hemofiliei A, acesta putând să scadă şi în boala von Willebrand. Astfel, la toţi pacienţii nou diagnosticaţi cu hemofilia A trebuie exclusă boala von Willebrand.
Hemofilia B necesită diagnostic după 6 luni de viaţă, deoarece factorul IX este sintetizat dependent de vitamina K, toţi nou-născuţii având nivele joase de vitamina K şi factorul IX.
Pentru toate purtătoarele de gena hemofiliei este indicată consultaţia genetică prenatală, aceasta putând da informaţii dacă fătul are gena hemofiliei sau nu. Se poate realiza prin amniocenteză, între 12 şi 15 săptămâni de gestaţie, sau biopsie de vili coriali, între 9 şi 11 săptămâni de gestaţie.
Tratamentul hemofiliei
Hemofilia necesită prevenţia şi tratamentul episoadelor acute de sângerări. Episoadele de sângerări sunt tratate cu factori de coagulare.
De multe ori pacienţii pot simţi atunci când sângerează, simţind un gâdilit, căldură sau chiar o senzaţie de scurgere a sângelui ce se acumulează în ţesuturi.
SURSE:
https://www.hemophiliafed.org/understanding-bleeding-disorders/what-is-hemophilia/
https://en.wikipedia.org/wiki/Coagulation
https://pocketdentistry.com/intraoperative-complications-2/
https://www.msdmanuals.com/professional/hematology-and-oncology/coagulation-disorders/hemophilia
