Sindromul nefrotic este o afecţiune renală ce cauzează pierderea de cantităţi mari de proteine în urină. Sindromul nefrotic este o boală cronică importantă la copii, cu o predominanță între vârstele de 1 an jumate şi 4 ani, fiind mult mai des întâlnit la băieţi decât la fete la vârstele mici. Sindromul nefrotic congenital apare în primele 3 luni de viaţă, fiind datorat unei mutaţii genetice.
Sindromul nefrotic definiţie
Sindromul nefrotic este definit prin excreţia urinară a mai mult de 3,5g/ 24h/1,73 m2 la adulţi şi peste 50mg/Kgc/zi la copii, datorată unei patologii glomerulare, împreună cu edem, hipoalbuminemie( albumina plasmatică scăzută < 30g/L), dislipidemie şi hipercolesterolemie.
Cum apare sindromul nefrotic?
Sindromul nefrotic poate avea foarte multe cauze şi poate fi datorat fie unei patologii renale – glomerulare, şi în acest caz boala se numeşte sindrom nefrotic primar sau poate fi datorat unei patologii care afectează alte părţi ale corpului şi rinichiul, numit în acest caz sindrom nefrotic secundar.
Care sunt cauzele sindromului nefrotic?
Cauze primare
Cauzele primare sunt datorate unei patologii renale, fiind descrise de cele mai multe ori histologic.
- glomerulopatia cu leziuni minime: numele ei este datorat faptului că leziunile se pot observa doar la microscopul electronic, pe când la cel optic nefronii sunt normali
- glomeruloscleroza focală şi segmentală: este datorată apariţiei unor leziuni glomerulare- focal pentru că doar o parte din glomerului au leziuni, iar segmental pentru că doar o bucăţică din glomerul este afectat
- nefropatia membranoasă- are loc inflamaţia glomerului, fiind suspectat un mecanism autoimun
- nefropatii ereditare
Cauze secundare
Cauzele secundare sunt datorate unor afecţiuni ce afectează mai întâi alte organe, şi apoi rinichiul. Din punct de vedere histologic, ele au aceleaşi leziuni ca cele primare, cu câteva mici diferenţe.
- nefropatia diabetică: este o complicaţie care apare la unele persoane cu diabet zaharat. Excesul de zahăr se acumulează în rinichi, cauzând inflamaţie şi pierderea de proteine în urină.
- preeclamsia (vezi aici ce este): în preeclamsie disfuncţia de perfuzie utero-placentară cauzează eliberarea de substanţe ce induc leziuni glomerulare prin afectarea endoteliului
Dintre cauzele secundare, am prezentat doar câteva dintre ele pentru a uşura citirea articolulul. Dacă eşti interesat de aceste cauze, poţi găsi aici o listă mai completă.
Cea mai comună cauză la copii este glomerulonefrita cu leziuni minime, pe când la adulţii din rasa caucaziană, sindromul nefrotic este datorat nefropatiei membranoase.
În jumătate de cazuri, o infecţie a căilor respiratorii superioare e un factor incriminator al sindromului nefrotic. O treime din cazuri este datorată un reacţii alergice, şi mult mai rar poate fi declanşat ca urmare a unei muşcături de insectă, vaccin sau stres psihologic.
Înainte de a vă explica ce este sindromul nefrotic, cred că ar fi important să înţelegeţi cum funcţionează rinchiul. Uneori noi medicii avem tendinţa să vorbim într-o chineză medicală 😊, aşa că am scris un scurt articol aici despre rinichi şi cum functionează el.
Ce se întâmplă în sindromul nefrotic?
Anormalitatea centrală în sindromul nefrotic este proteinuria masivă. Poate vă gândiți acum ce o mai fi şi proteinuria. Aşa că, haideţi să aflăm.
Ce este proteinuria?
Proteinuria este prezenţa unui exces de proteine în urină. În mod normal, în urină se găsesc o cantitate foarte mică de proteine. În momentul când acestea sunt în exces în urină, acest fenomen se numeşte proteinurie.
Un exces de proteine în urine poate cauza urina să devină spumoasă, cu toate că nu este un simptom specific proteinuriei.
Care este mecanismul sindromului nefrotic?
În sindromul nefrotic defectele pot apărea în mai multe moduri. Cercetările din domeniul nefrologiei, ne spun că sindromul nefrotic poate apărea ca urmare a unui defect glomerular, a unor factori de circulaţie sau a unui defect imunologic, mecanismele nefiind cunoscute până la capăt.
În mod normal, glomerulii filtrează sângele care ajunge la nivelul rinichiului. Glomerulii sunt formaţi din capilare cu pori mici care permit moleculelor să treacă în funcţie de dimensiuni şi încărcătură electrică.
1. Defect glomerular
Cea mai importantă funcţie a rinichiului este filtrarea sângelui şi a componentelor sangvine.
Rinichiul reţine celulele esenţiale şi proteinele, şi elimină produsele de degradare şi deşeurile toxice organismului. De aceea, rinichiul este un organ esenţial supravieţuirii.
Procesul filtrarii este realizat la nivel glomerular- unde există celule endoteliale, celule epiteliale glomerulare specifice (numite podocite) şi membrana bazală glomerulară. Vezi poza mai jos.
Podocitele posedă nişte prelungiri, printre care se formează nişte joncţiuni numite diafragme deschise. Pe lângă asta, membrana bazală glomerulară posedă molecule de proteoglicani de heparin sulfaţi, încărcate negativ, formând astfel o barieră în calea moleculelor din sânge, mai mari de 42 angstrom.
Aceste două sisteme de filtrare- diafragmele dintre podocite şi încărcătura negativă a proteinglicanilor formează o barieră în calea elementelor sangvine ce trec în fiecare minut prin rinichi.
În sindromul nefrotic are loc o pierdere a încărcăturii negative a membranei bazale glomerulare şi o modificare a fomei şi a poziţiei podocitelor, ducând la o creştere a diafragmei deschise şi la modificarea barierei renale.
Proteinuria există sub două forme: selectivă şi neselectivă.
Proteinuria formată din mai mult de 85% din albumină se numeşte proteinurie selectivă. Albumina are o încărcătură negativă, care în momentul când ajunge la nivelul membranei bazale glomerulare, este respinsă de către proteoglicanii încărcaţi negativ (negativ respinge negativul). În sindromul nefrotic, pierderea acestei încărcături negative, poate duce la pierderea albuminei prin glomeruli, ducând astfel la proteinurie.
Albumina este principala proteină din sânge care este capabilă să menţină o presiune oncotică, ce previne astfel difuzia lichidelor în spaţiul extracelular, şi ca urmare, formarea de edeme.
Proteinuria neselectivă este datorată unor pierderi a mai multor tipuri de proteine, nu doar a albuminei. Acest lucru este datorat unui defect generalizat a permeabilităţii, precum modificarea podocitelor.
2. Defecte ale sistemului imun
În familiile cu sindrom nefrotic moştenit, s-au descoperit mutaţii la nivelul proteinelor podocitelor. Un factor plasmatic poate altera permeabilitatea glomerulară, mai ales la pacienţii cu sindrom nefrotic cortico-rezistent (care nu răspunde la corticoterapie), iar în cele din urmă afectând răspunsul limfocitelor T ( vezi aici mai multe despre ele)- acestea din urmă producând la rândul lor un factor de permeabilitate.
Alte manifestări ale sindromului nefrotic
Ca răspuns la hipoproteinemia din sânge (datorată pierderii prin urină a proteinelor), ficatul începe să producă compensator proteine, precum alfa-2-macroglobulina şi lipoproteine.
Multe dintre complicaţiile sistemului nefrotic sunt datorate unui dezechilibru al metabolismului lipidic, numit dislipidemie sau hiperlipidemie. HIperlipidemia este datorată mai multor mecanisme:
- niveluri crescute în plasmă de colesterol, trigliceride şi lipoproteine ( în special apolipoproteina B);
- o scădere a activităţii liproprotein lipazei la nivelul muşchilor, endoteliului şi a ţesutului adipos ( lipoprotein lipaza este o enzimă ce hidrolizează triglicerigele în lipoproteine, acizi graşi liberi şi o moleculă de monoacilglicerol )- adică enzima facilitează formarea LDL-ului
- piederea albuminei, ea având rol de transportor al colesterolului
- pierderea prin urină a LCAT( acquired lecithin-cholesteryl acyltransferase), o enzimă ce este implicată în mod normal în formarea HDL-ului ( colesterolul „bun”);
O altă consecinţă a sindromului nefrotic este statusul hipercoagulant, datorat unor însumări de factori. Aceştia pot fi:
- creşterea factorilor protrombotici, precum factorul V şi factorul VIII şi fibrinogen ( vezi aici mai multe despre factorii coagulării);
- o disfuncţie la nivelul agregaţiei plachetare;
- pierderea urinară de factori anticoagulanţi ( proteina C, proteina S, antitrombina III)
- scăderea volumului intravascular
Sindrom nefrotic simptome
La copii cu sindrom nefrotic, edemul periorbital, labial sau scrotal şi de la nivelul membrelor inferioare este simptomul cel mai comun, datorită acumulării de lichid în spaţiul interstiţial.
Probabil te întrebi acum ce este edemul. Ei bine, am descris câteva idei despre edem, aici.
În primele faze ale sindromului nefrotic edemul este localizat la nivel facial, dimineaţa la trezire. Acesta se poate recunoaşte prin pleopele umflate şi de aspect pufos. Fără o corecţie rapidă, acestea devin din ce în ce mai pronunţate, generalizându-se în întreg organismul, dând naştere la complicaţii precum: anasarcă cu ascită( acumulare de lichid in toate cavităţile inclusiv în abdomen), hidrocel (acumulare de lichid în scrot) sau efuzie pleurală( acumulare de lichid în spaţiul pleural).
Alte simptome în sindromul nefrotic pot fi:
- anorexia, starea de rău
- urină spumoasă- datorată cantităţii crescute de albumină din urină
Edemele pot duce la:
- dispnee- efuzie pleurală sau edem laringeal
- altralgii(dureri articulare) datorate edemului de la nivelul articulaţiilor
- dureri abdominale- datorat acumulării de lichid în peritoneu( cavitatea absominală) numită ascită, sau la copii- edem mezenteric
Edemul poate să cauzeze la nivelul unghiilor linii albe numite liniile Muehrcke.
Complicaţii în sindrom nefrotic
- infecţii bacteriene: peritonita, sepsis, pneumonie
Infecţiile bacteriene sunt datorate disfuncţiei limfocitelor T şi a pierderii de imunoglobuline( anticorpi) prin urină.
- oligurie reprezentată printr-un debit urinar mai mic de 0,5ml/kg/ora la adult sau la copil, şi < de 1ml/kg/ora la nou-nascut;
- oliguria împreună cu depleţia de volum intravascular poate duce la insuficienţă renală acută.
- tromboză venoasă profundă, tromboză de sinus venos central, embolism pulmonar, tromboză de venă renală, tromboză arterială- datorită statusului hipercoagulant
Diagnosticul în sindrom nefrotic
Diagnosticul în sindromul nefrotic este suspectat la pacienţii cu edem şi proteinurie la analiza urinii.
Diagnosticul sindromului nefrotic este stabilit prin intermediul :
- o anamneză amănuţită ( adică istoricul medical al pacientului)
- raportul proteine/creatinină >= 2 ( la copii) ; >=3( la adulţi), realizat dintr-un eşantion random de urină
- sau proteinuria>= 50mg/Kgc/zi (la copii) şi >=3g/1,73m2/ 24h , proteinurie realizată din urina strânsă pe 24h ;
- teste serologice ( din sânge): ce vor investiga nivelul de albumine ( pentru hipoalbuminemie), profilul lipidic( pentru hipercolesterolemie, LDL), funcţia renală( uree şi creatinină)
- biopsie renală pentru a descoperi cauza sindromului nefrotic, cu excepţia cazurilor în care diagnosticul este clinic evident;
De obicei biopsia renală este indicată la adulţi, deoarece majoritatea copiilor cu sindrom nefrotic suferă de glomerulonefrită cu leziuni minime, boală cu o rată de remisiune de 95% cu ajutorul corticoterapiei. Biopsia este de obicei indicată la copiii rezistenţi la corticoterapie, glomeruloscleroza focală şi segmentală fiind a doua cauză a sindromului nefrotic.
Înainte de a pune diagnosticul de sindrom nefrotic, doctorul necesită o evaluare clinică şi biologică. De aceea, dacă suspectaţi o afectare a rinichilor copiiilor dumneavoastră, nu ezitaţi să contactaţi medicul.
SURSE:
https://en.wikipedia.org/wiki/Proteinuria
https://en.wikipedia.org/wiki/Lipoprotein_lipase
https://emedicine.medscape.com/article/244631-overview
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470444/
https://en.wikipedia.org/wiki/Nephrotic_syndrome#Secondary_glomerulonephrosis
http://www.saludinfantil.org/urgped/Nefrologia/Sindrome_Nefrotico/SindromeNefrotico2017.pdf
